Los pediatras están al frente de la crisis de salud mental

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Melissa Dennison, pediatra en Glasgow, Kentucky. "Si tengo a esta menor y se está cortando y diciendo que se va a suicidar, diré: 'Bueno, la veré hoy', dijo. "Si llamo a un psiquiatra infantil, me dicen: 'La veré en un mes'". (Annie Flanagan/The New York Times)
Melissa Dennison, pediatra en Glasgow, Kentucky. "Si tengo a esta menor y se está cortando y diciendo que se va a suicidar, diré: 'Bueno, la veré hoy', dijo. "Si llamo a un psiquiatra infantil, me dicen: 'La veré en un mes'". (Annie Flanagan/The New York Times)

GLASGOW, Kentucky — Una mañana fresca de un lunes en enero, Melissa Dennison se sentó en un pequeño consultorio sin ventanas con una niña de 14 años y su madre. La variante ómicron estaba arrasando Kentucky, y la niña era parte de las tres decenas de pacientes jóvenes —dos de ellos con coronavirus— que la pediatra vería ese día.

Pero esta niña formaba parte de una epidemia distinta, una que se apoderó de la comunidad y de Estados Unidos desde mucho antes de la covid: ella y su madre habían acudido para hablar del deterioro de la salud mental de la niña.

La niña tenía el pelo oscuro y llevaba jeans y una camiseta con las palabras “Purple Rain”. Estaba deprimida, le dijo a Dennison, y se había estado cortando el brazo para aliviar su dolor emocional. Dennison sugirió terapia, pero la chica dijo que no iría.

Después del examen, de pie en el pasillo, Dennison describió el caso. “Tienes que dejar el teléfono y la computadora”, le había dicho a la niña. “Cuando haga un día tan bonito como este, ponte un montón de ropa y sal da dar un paseo”.

Dennison recetó el antidepresivo Zoloft, aunque no estaba segura de que la niña estuviera clínicamente deprimida.

“Preferiría que vieran a un psiquiatra”, dijo. “Pero si tengo a esta menor y se está cortando y diciendo que se va a suicidar, diré: ‘Bueno, la veré hoy’. Si llamo a un psiquiatra infantil, me dicen: ‘La veré en un mes’”.

En las últimas tres décadas, los principales riesgos para la salud a los que se enfrentan los adolescentes estadounidenses han cambiado drásticamente: el embarazo adolescente y el consumo de alcohol, cigarrillos y drogas han disminuido, mientras que la ansiedad, la depresión, el suicidio y las autolesiones se han disparado. En 2019, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó un informe en el que señalaba que “los trastornos de salud mental han superado a las afecciones físicas” como los problemas más comunes que causan “deterioro y limitación” entre los adolescentes. En diciembre, la máxima autoridad de salud de Estados Unidos, en una advertencia pública inusual, advirtió de una crisis de salud mental “devastadora” entre los adolescentes estadounidenses.

Pero el sistema médico no ha estado a la altura, y la transformación ha puesto cada vez más a los servicios de urgencias y a los pediatras al frente de la atención a la salud mental. Los médicos comunitarios se ocupan ahora de forma rutinaria de problemas psiquiátricos complejos, realizan diagnósticos difíciles tras breves visitas y recetan potentes medicamentos psiquiátricos a falta de mejores alternativas. “Los pediatras deben asumir un papel más importante en el abordaje de los problemas de salud mental”, concluye el informe de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2019. “Sin embargo, la mayoría de los pediatras no se sienten preparados para hacerlo”.

Cori M. Green, coautora de ese informe y pediatra de Weill Cornell Medicine, dijo que la formación médica se quedó atrás. “Tenemos que revisar todo el sistema”, dijo. “Tenemos que ver la salud mental a través de una lente de prevención y dejar de ver la salud física como algo diferente a la salud mental”.

En Glasgow, Kentucky, como en otros lugares, hay consejeros en las escuelas y terapeutas en la ciudad, incluidos cuatro en la clínica de Dennison. Pero a menudo están reservados con meses de antelación. Los psiquiatras son escasos, aquí y en todo el país. El 70 por ciento de los condados de Estados Unidos carecen de un psiquiatra especializado en niños o adolescentes, y los psiquiatras que se pueden encontrar se concentran en las zonas más ricas, y muchos solo aceptan pagos privados.

“Hay una necesidad y no hay otro sitio al que acudir”, dijo David Lohr, psiquiatra de niños y adolescentes de la Universidad de Louisville, sobre el creciente papel de los médicos de atención primaria en la salud mental.

Dennison, de 62 años, se ha adaptado. Hace dos décadas, prescribía antibióticos de forma rutinaria y atendía a pacientes con “faringitis estreptocócica, dolores de oído y respiración sibilante”, relató. “Y nadie había oído hablar del trastorno por déficit de atención e hiperactividad”, dijo. Calcula que, por aquel entonces, el uno por ciento de sus casos estaban relacionados con la salud mental y del comportamiento; ahora, al menos el 50 por ciento lo están.

Las causas de esta crisis no conocen con certeza. Los expertos señalan muchos factores posibles. Los cambios en el estilo de vida han provocado un descenso del sueño, la actividad física y otras actividades saludables entre los adolescentes. Esta generación declara sentirse especialmente sola, un factor importante en la depresión y el suicidio. A menudo se culpa a las redes sociales de estos cambios, pero faltan datos que establezcan firmemente que son la causa.

En Glasgow, una ciudad de 14.000 habitantes, los retos se intensifican por los altos índices de drogadicción y pobreza y sus efectos en las familias.

Pero el estigma en torno a los problemas de salud mental, al menos, se ha reducido. En todo el país, los centros de atención a la salud mental se parecen cada vez más a Glasgow Pediatric Associates: un pasillo luminoso decorado con coloridas imágenes de animales, asientos llenos de pacientes adolescentes, uno entrando al consultorio de Dennison cada 15 minutos.

Cicatrices y medicación

La primera paciente de Dennison a la mañana siguiente era una niña de 12 años con un suéter negro y unos jeans rotos que había llegado con su tía. (La tía y la niña permitieron a un periodista entrar en el consultorio, pero pidieron que no se usaran sus nombres, para proteger su privacidad).

Dennison ocupó su lugar habitual detrás de una computadora sobre un soporte que hacía rodar de una sala a otra. Llevaba una blusa anaranjada y pantalones negros con rayas de tigre. “Me gusta vestirme bien cuando tengo la energía para hacerlo”, dijo.

Empezó a trabajar como pediatra en Glasgow en 1990, después de terminar la carrera de medicina en la Universidad de Louisville (sus padres habían preferido que fuera enfermera) y una residencia pediátrica en Texas. Entre sus pacientes actuales están los hijos de los pacientes que trató en Glasgow hace dos décadas.

La niña en su consultorio había llegado por primera vez con Dennison siendo recién nacida. Los padres eran fuertes consumidores de varias drogas, y a los seis meses la niña fue acogida por su abuela y su abuelastro. A los 7 años, la niña tenía problemas de concentración en la escuela, y Dennison le recetó Adderall para el déficit de atención e hiperactividad.

Cuando la niña tenía 9 años, salió a la luz que su abuelastro la había violado. (El hombre está en prisión en Kentucky, donde cumple una condena de diez años tras ser condenado en 2019 por abuso sexual de la niña). La niña fue transferida a la custodia de la tía.

En ese momento, Dennison le recetó Zoloft para la depresión. La niña lo tomó durante un breve periodo, pero se preocupó por los efectos secundarios y pidió dejarlo. Cuando la niña tenía 11 años, Dennison le recetó Trazodone para ayudarla a dormir.

A finales de 2021, la niña expresaba “explosiones salvajes en casa” y se metía repetidamente en problemas en la escuela, recordó la tía: “Me llamaban una vez a la semana del colegio”. Dennison volvió a ponerla en tratamiento con Zoloft.

Al comienzo de la última visita, Dennison preguntó: “¿Crees que el Zoloft está ayudando?”.

“Es difícil de decir”, respondió la tía. “Tuvimos otro incidente durante las vacaciones de Navidad. Empezó a cortarse”. Se volvió hacia la niña: “Enséñale”. Regresó su atención hacia la médica: “Eran malas, muy malas”.

La niña se levantó la manga izquierda para mostrarle a Dennison ocho cicatrices, todavía rojas y sensibles, en su muñeca. “Pensé que me quitaría el estrés”, dijo la chica. “Pero hizo que todo fuera cien veces peor”.

Dennison examinó las cicatrices. “Tienes que ayudarte, ¿de acuerdo, Ding-Dong?”, dijo. “Eres una niña muy linda. Tienes tanto a tu favor. Ojalá pudiéramos hacer que te dieras cuenta”.

Dennison sugirió cambiar el antidepresivo por Prozac. Un aspecto clave de su trabajo que ha cambiado es la disponibilidad de medicamentos potentes con receta médica para tratar una serie de problemas de salud mental.

En dos días, Dennison tuvo 66 citas, 20 de ellas relacionadas con la salud mental y del comportamiento. Atendió a pacientes que tomaban una serie de medicamentos, muchos de ellos recetados por ella y algunos eran combinados. Los medicamentos incluían Abilify para los trastornos del estado de ánimo; Zoloft, Trazodona y Clonidina para los problemas de sueño; Ritalin, Adderall, Qelbree y Vyvanse para el déficit de atención e hiperactividad; y Remeron para el trastorno depresivo grave.

El creciente uso de medicamentos psiquiátricos en los jóvenes es una métrica de la crisis de salud mental de los adolescentes. De 2015 a 2019, las prescripciones de antidepresivos aumentaron un 38 por ciento en los adolescentes, en comparación con el 15 por ciento en los adultos, según Express Scripts, una importante farmacia de venta por correo.

Algunos expertos en salud han expresado su alarma por el hecho de que, en todo el país, los principales fármacos psiquiátricos se prescriben tan ampliamente a los niños y adolescentes, a pesar de que muchos de estos medicamentos no han sido estudiados por sus efectos combinados o a largo plazo. También les preocupa que se ha demostrado que algunos antidepresivos aumentan el riesgo de suicidio entre niños y adolescentes. El Prozac lleva una “caja negra” que advierte de estos riesgos.

Dennison admitió que recetar tantas medicinas no es lo ideal. “No quiero hacerlo”, admitió. “Doy muchos medicamentos, pero no hay un lugar para que estas personas vayan”.

Y añadió: “Quieres hacer algo, creo, ¿sabes? Como la niña con Zoloft”, la niña de 14 años que había acudido a su consulta en enero. “Le dije: ‘Esto no te va a arreglar, quizá te ayude. Si tarda un mes en entrar en tu organismo, a ver si te hace sentir mejor, te mejora el ánimo, te hace más feliz. Pero también tienes que hacer otras cosas que te hagan más feliz’”.

Los tiempos cambian, las prácticas también

En mayo de 2001, uno de los mayores empleadores de Glasgow, R.R. Donnelley & Sons Company, anunció una importante expansión. La empresa, que imprime revistas, biblias y otros materiales, añadiría espacio de fabricación y otros 100 empleados a su plantilla de 1100 personas.

Pero el auge de internet resultó en el declive del papel, y la planta cerró definitivamente en 2020; la mayoría de los demás puestos de trabajo de dirección y de fabricación cualificada hacía mucho que habían huido de Glasgow.

Dennison y su esposo, un radiólogo, criaron a tres hijos en la ciudad y vieron cómo se evaporaba la economía local. En la actualidad, Glasgow tiene una tasa de pobreza del 27 por ciento y una media de ingreso por hogar de 28.000 dólares, según la empresa de datos 24/7 Wall Street, que en 2020 clasificó a Glasgow como la ciudad más pobre de Kentucky.

Un puñado de los negocios están cerrados en la envejecida plaza central, en medio de la cual está la sede del condado, un edificio de estilo colonial de ladrillo rojo. Las banderas estadounidenses cuelgan fuera de otras tiendas y en los postes de la luz. A pocas cuadras, dicen los residentes, los opiáceos y la metanfetamina se adquieren con facilidad en las calles entre las casas de una sola planta y de estilo arquitectónico ranch.

La vida de Dennison también cambió. Creció en la cercana Scottsville, en una granja de tabaco, donde desarrolló fuertes creencias sobre la autosuficiencia y la determinación. Luego, en 2017, se divorció y lidió con ataques de ansiedad. Tomó el antidepresivo Wellbutrin, vio a un terapeuta y “rezó mucho”, dijo.

“Solía ser una arrogante y pequeña engreída”, dijo. “Solía despreciar todo eso de la ansiedad y pensar que se puede superar. Y luego pasé por el divorcio”.

Por aquel entonces, notó un cambio en los problemas de salud que enfrentaban sus pacientes.

Decidió cambiar el énfasis de su consulta y difundir que estaba disponible para ayudar con problemas como el déficit de atención e hiperactividad, el autismo, la depresión y la ansiedad. Eso significó reeducarse, aprendiendo en línea a través de cursos de formación continua. En 2018, asistió a una conferencia centrada en la psiquiatría infantil y adolescente en la ciudad de Nueva York.

“Aprendí mucho”, dijo. Recordó haber preguntado a los psiquiatras sobre los fármacos no aprobados para su uso en niños, como los estimulantes para el déficit de atención e hiperactividad. “Uno dijo: ‘La dexedrina está aprobada para su uso hasta los 4 años de edad’. Tenía razón. Eran cosas así”.

Señaló que sus casos actuales rara vez eran tan claros como los de antes. “Lo más fácil de tratar es un absceso”, dijo. “Lo abres, les das antibióticos y mejoran”. Con los casos de salud mental, “no estamos resolviendo”, dijo. “Es como esa vieja canción: estás poniendo una ‘curita en una herida de bala’”.

Dennison ofrece consejos además de la medicación. Comparte de buena gana con las familias sus opiniones sobre la necesidad de que sus hijos dejen los dispositivos, hagan ejercicio y pasen tiempo al aire libre.

“Pasan demasiado tiempo frente a la pantalla, no duermen, están todo el tiempo con los teléfonos”, dice. A los padres les falta voluntad para hacer que sus hijos se desconecten. La pobreza, la obesidad y la pubertad, que llega antes a muchos niños, también son factores, dijo: “Es difícil tener el cuerpo de un chico de 15 años y la mente de uno de 12”.

Señaló la disminución de la asistencia a la iglesia local, y regularmente les dice a los pacientes “que confíen en verdad en Dios o no sirve de nada”, dijo. “Eso es gratis”.

Courtney Benefield, consejera de los alumnos de noveno y décimo grado en la escuela secundaria, tiene un hijo de 6 años que ve a Dennison para su déficit de atención e hiperactividad y ansiedad. “Te va a decir exactamente cómo es”, dijo Benefield sobre la pediatra. La familia había hablado de buscar un psiquiatra para su hijo, añadió Benefield, “pero no había ninguno disponible”.

Dijo que su experiencia con su hijo la ayudó a apoyar a los estudiantes que asesoraba en la escuela: “Están tomando la misma medicina que mi hijo. Les digo: ‘Tienes un buen hogar y unos padres que te quieren’”. Pero un problema de salud mental puede afectar a cualquiera, les dice: “No discrimina”.

En busca de salidas saludables

Otros adultos que trabajan con adolescentes en Glasgow tienen teorías sobre por qué esta generación está cargada de problemas de salud mental. Mallie Boston, quien creció en la ciudad y ahora es la directora ejecutiva del Boys & Girls Club del condado de Glasgow-Barren, dijo que los adolescentes de hoy son menos activos físicamente y pasan menos tiempo simplemente pasando el rato.

“Si vienes a Glasgow ahora mismo”, dijo Boston, “las opciones de lo que puedes hacer son el cine, que es idéntico a cuando yo era niña, o tienes Ralphie’s, la pista de bolos”. Ahora se pasa mucho tiempo en línea, dijo. “TikTok es tal combustible de dopamina”, dijo. “Me preocupa que sea su dopamina”.

En el Boys & Girls Club, trata de animar a los jóvenes a ser más dedicados y expresivos físicamente. “Intento que jueguen a las quemadas”, dice. “Si consigo que sean agresivos, quizá pueda llegar a la raíz de lo que les pasa”.

El club está en un edificio a un par de kilómetros de la oficina de Dennison; en una tarde entre semana, un par de cientos de niños y adolescentes acuden a jugar básquetbol y vóleibol o a pasar el rato. Muchos son de familias con dificultades económicas; unos pocos dicen que no van a ningún médico.

“Mi mamá se niega a llevarme a uno”, dijo una chica de 15 años. “Dice que no me pasa nada”. Ella y más de una decena de otros adolescentes del club accedieron a compartir sus opiniones sobre la salud mental con la condición de que no se publicaran sus nombres, para proteger su privacidad.

Algunos describieron su lucha contra la ansiedad, la depresión, los pensamientos suicidas o las autolesiones. Una chica dijo que a veces se cortaba con la hoja de un sacapuntas para contrarrestar su ansiedad y tristeza.

“Libera el dolor”, aseguró. Describió un incidente reciente: “Quería cortarme más y dejarme desangrar, pero hablé con mis amigos y me dijeron que se enojarían conmigo”.

Como muchas del grupo, dijo que se quedaba despierta hasta tarde con su teléfono y que dormía solo unas horas cada noche. Otra niña, de 12 años, a menudo estaba despierta hasta la una o dos de la mañana mirando TikTok y Snapchat. “Estoy muy agobiada, por la escuela”, dijo. Una tercera chica, de 13 años, describió la noche anterior: “Me tomé una melatonina a las 3:00 y me dormí a las 3:15”.

Una investigación reciente descubrió que los adolescentes con malos hábitos de sueño eran más propensos a tener problemas de salud mental durante la pandemia. Y en general, los adolescentes han estado durmiendo menos, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: el 25,4 por ciento de los estudiantes de secundaria durmieron al menos ocho horas por noche en 2017, frente al 31,1 por ciento en 2007.

Katrina Ayres, la coordinadora de salud mental del distrito escolar local, señaló otro cambio: los estudiantes estaban profundamente centrados en sí mismos, obsesionados con las selfis, lo que les llevó a “pensar que todo el mundo me está mirando”, dijo. “Estamos criando una generación muy centrada en el ‘yo’”.

Ayres se unió al distrito escolar en 2020 con el apoyo de un subsidio federal y otros fondos. Bajo un nuevo programa, las escuelas han encuestado a los estudiantes, y aquellos que se encuentran en riesgo reciben asesoramiento, controles regulares de un maestro o referencias para el tratamiento. Como parte de un programa separado, algunos de los estudiantes distribuyeron alimentos a familias necesitadas en Acción de Gracias y Navidad.

“Necesitan ver que forman parte de un panorama más amplio”, dijo Ayres.

La niña que no estaba allí

A las 11 a. m. de ese martes, Dennison había programado una visita de telesalud con una niña de 13 años “que puede ser la niña más deprimida que tengo”, dijo.

La niña comenzó a ver a Dennison, junto con un dietista en la oficina, en 2020, por problemas de peso, pero se volvió cada vez más ansiosa. En agosto de 2021, Dennison le recetó Prozac y la derivó a un terapeuta conductual que también trabaja en las oficinas pediátricas. En noviembre, la niña se negó a atender el teléfono para una visita de telesalud.

En la cita, la madre reveló que su hija llevaba meses sin ir a la escuela y que el psiquiátrico más cercano, el Rivendell Behavioral Health Hospital, a unos 56 kilómetros de distancia en Bowling Green, no tenía cupo.

“La madre me suplicaba que le diera servicios de hospitalización”, recuerda Dennison. “No podía sacar a su hija de su habitación. No podía conseguir que fuera a la escuela”.

Dennison llamó ella misma al hospital y, según su relato, le dijeron que la madre había informado de que su hija no tenía tendencias suicidas. Dennison respondió: “Estamos a punto de perderla si no hacemos algo”.

Cuando se acercaba la cita de las 11 a. m., Dennison se quedó en el pasillo, a la espera de que la niña se registrara en línea. La hora llegó y pasó. “No aparecieron”, dijo Dennison con un suspiro. Su oficina intentó llamar a la madre, pero no obtuvo respuesta.

“Voy a tener que hacerle un seguimiento”, dijo Dennison. “Lo que sea que estemos haciendo no está funcionando”.

Matt Richtel es autor y reportero ganador del Premio Pulitzer radicado en San Francisco. Se al Times en 2000 y su trabajo se ha centrado en la ciencia, la tecnología, los negocios y la narración de historias en torno a estos temas. @mrichtel

Dennison lleva una laptop de un paciente a otro. (Annie Flanagan/The New York Times)

© 2022 The New York Times Company

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